Citer:
Inkontinens
Inkontinens (ufrivillig vandladning)
Af Jan Blaakær
Ved urin-inkontinens forstås en ufrivillig lækage af urin. For at stille denne diagnose kræves det, at urinlækagen kan påvises objektivt (af en læge eller sygeplejerske) og skal samtidigt kunne opfattes som et socialt eller hygiejnisk problem. Opfyldes disse kriterier er inkontinens at betragte som en sygdom, der er så udbredt, at man kunne fristes til at kalde inkontinens for en folkesygdom!
Hvem er hyppigst plaget af ufrivillig vandladning?
Som nævnt er inkontinens en meget hyppig tilstand, men den eksakte forekomst kendes ikke, da antallet af inkontinente mennesker formentlig er underrapporteret. Det skyldes, at inkontinens har en lav prioritet i Sundhedsvæsenet, men nok også blandt mange mennesker. Det falder ikke alle naturligt, at tale med sin læge om, at man tisser i bukserne. Det er lettere at klage over hovedsmerter, mavesmerter og en række andre skavanker. Man skønner at forekomsten af inkontinens blandt den voksne danske befolkning er 15% for kvinder og 5% for mænds vedkommende. Man regner med, at kun ca. ¼ af de berørte kvinder søger læge med problemet.
Hos mænd forekommer inkontinensen først oppe i årene, omkring 60-80 års alderen og skyldes problemer med prostata-kirtlen, mens kvinder må døje med problemet langt tidligere, nemlig allerede efter de første børnefødsler. Dette betyder, at aldersfordelingen hos kvinder er 35-80 år, med et maksimum i årene før overgangsalderen.
Hvilke typer af inkontinens findes?
Hvis man effektivt skal afhjælpe gener i forbindelse med inkontinens, er det vigtigt at finde ud af, hvilken type inkontinens, man lider af.
Den almindeligste inkontinens er stress-inkontinens, der ses hos halvdelen af de berørte kvinder. Denne form optræder typisk ved fysisk aktivitet, løft, hoste, nys og latter. Den skyldes, at blæren og urinrørets lukkemuskel ikke kan lukke tilstrækkeligt af for det øgede tryk, der opstår inde i blæren, når naboorganerne trykker på blæren i forbindelse med hop, løft, nys og lignende. Urinafgangen foregår i skvæt og er ikke ledsaget af en stærk vandladningstrang, som er et af hovedsymptomerne ved den såkaldte urge-inkontinens eller trang-inkontinens, der ses hos 20% af kvinderne. Her sker urinafgangen ved at blæremusklen pludseligt trækker sig sammen og tømmer blæren. Dette kan ske med et vilkårligt volumen urin i blæren, og kan også forekomme helt uden varsel. Endelig forekommer en blanding af de to nævnte former hos de resterende 30% af de ramte kvinder (”blandingsinkontinens”).
Hvad kan årsagen til inkontinens være?
Stress-inkontinens er hos stort set alle kvinder forårsaget af en almindelig fødsel (gennem skeden), idet det er sjældent at se hos kvinder, der har født ved kejsersnit. Har fødslen tillige været vanskelig på grund af et stort barn eller en uregelmæssig fosterstilling i fødselsvejen øges risikoen for at inkontinens opstår efter fødslen eller senere i livet. Årsagen er, at i forbindelse med presseveerne og barnets passage gennem fødselsvejen, opstår der rifter og afrivninger af muskulatur og ledbånd omkring blære og urinrør. En del af disse læsioner opheles naturligvis, men vævet erstattes med arvæv, der ikke besidder det oprindelige vævs sammentrækningsevne og elasticitet. Dette bevirker, at bækkenbundens støttefunktion omkring blæren svækkes, hvorved urinrørets lukkemekanisme også svækkes, og ufrivillig vandladning opstår. Ofte opstår samtidigt en revne i den muskelhinde, der dækker bækkenbunden og som omgiver al muskulatur. Som årene går bliver riften større, og hvor kvinden tidligere kunne kompensere for de omtalte defekter i bækkenbunden ved knibeøvelser, rækker dette ikke længere, og blæren kan nu ”synke ned” gennem hullet i muskelhinden, hvilket af kvinden opleves som noget der fylder fortil i skeden. Tilsvarende kan i øvrigt ske ved endetarmen, der også ad åre kan bule ind i skedens bagvæg.
Hvis man arbejder med tunge løft, lider af forstoppelse eller har en vedvarende hoste (astma) kan de samme defekter opstå i kvindens bækkenbund, som omtalt i forbindelse med fødsel.
Hvilke undersøgelser kan foretages?
Når man lider af ufrivillig vandladning tjener det flere formål at tale med sin læge om det. Først og fremmest skal diagnosen bekræftes eller afkræftes. Dernæst skal man sikre sig, at der ikke er en alvorlig tilgrundliggende årsag til symptomerne, og endelig skal man have iværksat en behandling.
Lægen vil således foretage en grundig forespørgsel til symptomerne, da lægen allerede vil kunne få en formodning om, hvilken type inkontinens, det drejer sig om. Hos kvinder vil lægen altid foretage en underlivsundersøgelse (gynækologisk undersøgelse), der tjener flere formål. Lægen vil her kunne se, om slimhinden i skeden – og blæren – trænger til et hormontilskud (se senere). Lægen vil også kunne vurdere, om årsagen til inkontinensen kan være en nedsunket blære som følge af en defekt i bækkenbunden og endelig vil lægen ved at undersøge livmoder og æggestokke kunne bedømme, om generne skyldes en muskelknude i livmoderen eller eventuelt en cyste eller svulst på æggestokkene.
Lægen vil også bede om en urinprøve, hvor urinen undersøges for sit indhold af hvide blodlegemer, æggehvidestoffer, sukker og blod. Denne undersøgelse kan fortælle, om årsagen til symptomerne måske skyldes noget helt andet, såsom blærebetændelse, sukkersyge, en polyp i blæren eller måske en nyresygdom. Heldigvis er den hyppigste årsag dog en helt ”banal” defekt opstået i kvindens bækkenbund som allerede omtalt.
Inden man forlader den første konsultation, vil man få udleveret et væske- og vandladningsskema. I dette skema, der føres gennem tre døgn, men ikke nødvendigvis i sammenhæng, noteres hvad og hvornår man drikker og lader vandet. Samtidigt noteres det, hvis der opstår ufrivillige vandladninger, og hvad man foretog sig, da lækagen forekom.
Det er vigtigt at den korrekte diagnose stilles (type af inkontinens), idet en forkert behandling i nogle tilfælde vil kunne forværre de eksisterende symptomer.
Hvordan behandler man inkontinens?
Ved det næste besøg ved lægen gennemgås det udfyldte væske- og vandladningsskema. Det vil være naturligt sammen at gennemgå skemaet, dels for at diagnosticere typen af ufrivillig vandladning, dels for at gennemgå hvordan en normal vandladning kan opnås. I en norsk undersøgelse har man opnået bedring eller helbredelse hos 70% af patienterne ved enkle procedurer, der vil blive omtalt i det følgende.
Er kvinden stress-inkontinent og overvægtig, vil et vægttab kunne reducere symptomerne. En daglig væskeindtagelse på 1,5 liter væske er tilstrækkelig og en regelmæssig vandladning ca. hver 3. time vil bidrage til et normalt vandladningsmønster. En eller to natlige vandladninger er normalt, men hvis man drikker store mængder kaffe eller te om aftenen, kan man skulle op flere gange. En ændring af disse drikkevaner kan måske sikre nattesøvnen. Endelig vil lægen gennemgå en eventuel medicinindtagelses indflydelse på vandladningen.
Ved både stress-inkontinens og urge-inkontinens vil en justering af drikke- og toiletvaner kunne hjælpe nogle kvinder og et kendskab til forskellige hjælpemidler såsom bind, men også inkontinens tamponer og inkontinens-ringe, der for begges vedkommende anbringes i skeden, kan være til stor hjælp for den stress-inkontinente kvinde. Begge hjælpemidler afhjælper en nedsunket blære ved at trykke let på urinrøret og dermed hjælpe med til at kvinden kan holde tæt. Er der ingen nedsynkning eller kun en let nedsynkning af blæren, vil bækkenbundstræning (knibeøvelser) kunne hjælpe mange. Kvinden lærer her at forbedre bækkenbundens muskelfunktion, der er af stor betydning ved begge former for ufrivillig vandladning. Mange kvinder mener, de har lavet knibeøvelser, men desværre har ikke alle anvendt de rigtige muskler. Er det svært at finde musklerne, kan man få hjælp af en fysioterapeut, da der mange steder er oprettet ”bækkenbundsskoler”. Spørg herom hos lægen.
Er der, som tidligere omtalt, opstået en rift i den muskelhinde, der pakker bækkenbunden ind, bliver denne rift så stor, at kun en operation vil kunne give den tilstrækkelige effekt. Det er en lille operation, der foregår gennem skeden (”nedefra”), og kvinden er hurtigt rask igen, men må ikke løfte tungt i 6-8 uger. Indgrebet udføres nogle steder i lokalbedøvelse, hvor man går hjem efter et par timer, andre steder indlægges kvinden kortvarigt.
Hvis den påviste stressinkontinens skyldes, at urinrørets ledbånd og støtte er gået tabt i forbindelse med en fødsel eller af anden årsag, kan man i dag anbringe en slynge om urinrøret så dette fikseres på ny (TVT-slynge). Indgrebet foregår i lokalbedøvelse, idet gynækologen og patienten sammen under indgrebet vurderer, hvor stram slyngen skal være. I langt de fleste tilfælde medfører det, at kvinden igen bliver helt tæt – og derved opnår en ”ny” tilværelse!
Urge-inkontinens er som oftest forårsaget af en overaktiv blære. Da mange mennesker vænner sig til at tømme blæren, når de er i nærheden af et toilet, for at undgå ufrivillig vandladning ved at blæren pludseligt tømmer sig, har de med tiden opnået en meget lille blærekapacitet. Her er det vigtigt at få påbegyndt blæretræning ved hjælp af faste toilettider, hvor intervallerne mellem toiletbesøgene langsom øges. Denne behandling kræver stor tålmodighed, men kan støttes af en medicinsk behandling.
Medicinsk behandling
Den medicinske behandling til urge-inkontinens virker dæmpende på blæremusklen. Det betyder, at blæren kan indeholde et større urinvolumen inden vandladningstrangen opstår og blæren skal tømme sig, hvorved der opnås en bedre kontrol over blærefunktionen. Her kan man anvende knibeøvelser til at ”hæmme” vandladningstrangen, hvilket er et godt supplement til blæretræning og medicinsk behandling.
En anden meget vigtig medicinsk behandling er behandlingen lokalt (i skeden) med østrogen.
Hvad sker der med skedeslimhinden?
I forbindelse med overgangsalderens indtræden ophører hormonproduktionen fra æggestokkene. Dette kan være årsag til en række symptomer, men specielt symptomer fra skede og urinveje skal omtales her. Kvinden kan opleve en tørhedsfornemmelse i skeden og smerter ved samleje, men også gener i form af inkontinens, hyppige vandladninger og gentagne urinvejsinfektioner forekommer.
At hormonmanglen medfører symptomer skyldes, at skedeslimhinden bliver sart og tynd samt mere skrøbelig og lettere sæde for infektion, da den normalt forekommende bakterieflora ændres. Ved en hormonbehandling vil slimhinden langsomt blive tykkere og mere fugtig samt opnå en større surhedsgrad hvorved de normalt forekommende mælkesyrebakterier vender tilbage.
Endelig vides det at østrogen styrker lukkemusklen i forbindelse med aflukningen af urinrøret, hvorfor østrogenbehandling bør anvendes til kvinder i overgangsalderen, hvis de lider af enten stress-inkontinens eller urge-inkontinens.
Hvis kvinden i forvejen er i østrogenbehandling med tabletter, plastre eller cremer, kan en mindre del (ca. 15%) have glæde af en supplerende lokalbehandling i skeden. Lokalbehandlingen kan gives på flere måder, hyppigst i form af en lille stikpille (Vagifem) eller en blød silikonering (Estring). Begge indeholder det naturligt forekommende østrogen, 17-β østradiol, der virker direkte på slimhinden.
Der er i dag fuld enighed om, at man kan anvende lokal østrogenbehandling til alle, også til kvinder, der er opereret for brystkræft. Behandlingen med stikpiller anvendes to gange ugentlig, om end de fleste anbefaler at stikpillen anvendes dagligt i to uger ved behandlingsstart og herefter to gange ugentlig. Silikoneringen skiftes hver tredje måned.
Hvis de ovenfor omtalte tiltag ikke giver en tilfredsstillende vandladningssituation har lægen mulighed for at sende kvinden videre til en mere specialiseret enhed, privatpraktiserende gynækolog eller gynækologisk specialafdeling, hvor yderligere undersøgelse og behandling kan foretages.
