Fra Netpatient

Speciallæge, dr.med. Birger R. Møller
KLIMAKTERIET (overgangsalderen)

*
Klimakterium

Klimakteriet eller overgangsalderen er den livsperiode, som afslutter den fødedygtige alder. Den er en overgang, der kan trække sig over 5-10 år og er forårsaget af de hormonelle ændringer, der indtræder på dette tidspunkt i livsforløbet. Midt i klimakteriet findes menopausen, der er kendetegnet ved ophør af menstruationer.

Menopausen er defineret som permanent ophør af menstruationsblødning på grund af ophør af hormonproduktion i æggestokkene. Klimakteriet er de symptomer, der er relateret til menopausen. De fleste kvinder går i menopause omkring 51-årsalderen, men spredningen er stor (39-59 år). Perioden er karakteriseret af en række symptomer, der ofte benævnes menopause-syndromet. Dette syndrom omfatter symptomer som hede/svedeture, blødningsforstyrrelser på grund af slimhindeatrofi, ledsymptomer, træthed og humørsvingninger med depressionstendens. Omkring 20% af kvinderne passerer menopausen uden væsentlige symptomer. En tilsvarende del har svære invaliderende symptomer med store sociale belastninger til følge. De resterende 60 % har moderate symptomer. Blandt godt halvdelen af postklimakterielle kvinder vil varigheden af symptomerne være mere end 10 år. Man regner i praksis med, at kvinder bør beskytte sig mod graviditet 2 til 1 år efter sidste menstruation.

*
Hormonelle forandringer i klimakteriet

Omkring 5 år før menopausen begynder produktionen af kønshormonet progesteron at aftage. Faldet i progesteron vil ofte medføre blødningsforstyrrelser. Det er som regel det første tegn på, at kvinden nærmer sig overgangsalderen. Faldende produktion af det kvindelige kønshor~mon østrogen sætter ind i begyndelsen af 40²erne, men vil som regel først give symptomer i slutningen af 40-årsalderen; det vil sige senere end symptomerne fra progesteronfaldet. Det normale forløb vil således være, at kvinden først får uregelmæssige blødninger, visende sig ved uregelmæssige intervaller mellem blødningerne, som kan være mere eller mindre kraftige. Herefter vil østrogenmanglen give symptomer blandt andet i form af hedestigninger og svedeture, som oftest startende i slutningen af 40'erne.

*
Symptomer

De blødningsforstyrrelser, der varsler kommende overgangsalder, vil ofte medføre konsulta~tion hos ens egen læge. En konsultation på dette tidspunkt vil kunne være med til at forebygge usikkerhed og aflive myter og fordomme samt være et godt tidspunkt at give information om hvilke symptomer, der hører overgangsalderen til, og hvilke behandlingsmuligheder der kan komme på tale.

Klimakterielle symptomer og deres styrke kan være meget individuelle. Nogle mærker kun ganske få symptomer og andre er plaget af en lang række symptomer eller fornemmelser. Det kan dreje sig om blødningsforstyrrelser, hedestigninger, natlige svedeture, humørsvingninger, slimhindeforandringer, vægtændringer, hovedpine, træthed eller svigtende sexlyst, men også af andre symptomer.

Forholdet mellem psykiske symptomer og menopause er ikke fuldt afklaret. Der synes at være en vis relation mellem forekomsten af depression og østrogenniveauet. Andre psykiske symptomer som irritabilitet, nervøsitet, glemsomhed, søvnforstyrrelser, hovedpine og manglende sexlyst er formentlig et samspil mellem den vigende østrogenproduktion og sociale ændringer.

Mange af disse symptomer er for mange kvinder vanskelige at erkende samtidig med, at de er i en livsfase, hvor der ikke sjældent er andre problemer at håndtere. Ofte vil børnene være ved at blive voksne og i gang med at flytte hjemmefra. Ægtefællen er engageret i arbejde og har måske ikke så meget overskud til fritid og samvær. Kvindens tilknytning til arbejdsmarkedet er måske vanskeliggjort på grund af konkurrence fra yngre etc.

Symptomerne kan vare fra nogle måneder til adskillige år både før og efter menopausen.
Hedestigning og nattesved: Hyppigheden og sværhedsgraden af disse symptomer varierer meget fra den ene kvinde til den anden. Nogle kvinder kan få deres nattesøvn totalt spoleret af nattesved. De må stå op midt om natten, gå i bad og skifte sengetøj. Generne kan vare fra måneder til år. Andre kvinder mærker kun lidt eller måske intet til hedeture.

Tørhed af slimhinder: Tørheden opstår nogle år efter menopausen og viser sig ofte som tørhed og irritationsfornem~melse i skede og urinrør. Resultatet kan blive smerter ved samleje, øget udflåd og gener fra urinvejene i form af svien ved vandladning og hyppige vandladninger.

Psykiske symptomer: Depression, indre uro, søvnløshed og hjertebanken er symptomer, der ofte sættes i forbindelse med overgangsalderen. Det er imidlertid usikkert, om der er en direkte sammenhæng mellem disse gener og menopausens indtræden. I en del tilfælde har hormonbehandling en bedrende effekt. Såfremt effekten udebliver bør hvert enkelt symptom udredes, evt. med medvirken af speciallæge (gynækolog, psykiater, intern mediciner, neurolog etc.)

Knogleafkalkning: Knogleopbygningen og knoglenedbrydning er en dynamisk proces, som er underkastet en lang række regulerende faktorer, herunder alder, fysisk aktivitet, kostvaner, rygning, alkoholindta~gelse, arvelige forhold etc. Knoglemassen opnår sit maksimum omkring 35-årsalderen og aftager herefter gradvist. Hos kvinder ses et øget knogletab i forbindelse med menopausen. De første 5 år efter menopausen kan man se et knogletab på 2-3% per år. 8-10 år efter menopausen reduceres knogletabet gradvist. Man regner groft med, at blandt 75-årige kvinder, der gik i menopause i 50 års alderen, er der sket en 50% reduktion af knoglemassen. Til sammenligning har 90-årige mænd kun en reduktion på 25%. Der er meget store individuelle variationer i knogletabet. Læs mere på temaet om knogleskørhed.

Hjerte-karsygdomme: Hjerte-karsygdomme tegner sig for ca. 3 gange så mange dødsfald som kræftsygdomme blandt kvinder. Vor nuværende viden er, at hormonbehandling ikke reducerer forekomsten af hjertekar-sygdom, men synes heller ikke at øge risikoen.

*
Undersøgelser

Uregelmæssige menstruationer, der forekommer i begyndelsen af klimakteriet, kræver som hovedregel ikke yderligere undersøgelse. Såfremt der forekommer småblødning mellem menstruationerne, blødning i forbindelse med samleje eller andre former for blødning udenfor menstruationerne, bør man henvende sig til læge med henblik på gynækologisk undersøgelse. Denne undersøgelse kan eventuelt suppleres med ultralydsscanning og kikkertundersøgelse af selve livmoderen. Udskrabning er kun sjældent nødvendig på dette tidspunkt i forløbet.

*
Behandling af blødningsuregelmæssigheder før klimakteriet

Såfremt der er fundet normale forhold ved en gynækologisk undersøgelse, kan blødningsure~gelmæssigheder reguleres med hormontilskud.

P-piller vil i de fleste tilfælde fremkalde regelmæssige menstruationer. Man bør foretrække lavdosis p-piller. Samtidig med regulering af blødninger vil p-pillerne naturligvis virke svangerskabsforebyggende. P-piller hjælper derimod ikke effektivt på klimakterielle sympto~mer som hedeture og svedeture.

Blødningsregulering kan desuden foretages ved anvendelse af progesteronlignende hormon (gestagener), som gives i 10-12 dage per måned.

Blødningsproblemerne vil kunne dæmpes med anvendelse af østrogentabletter i kombination med gestagen, behandlingen gives som månedlig cyklusbehandling og vil regulere blødninger~ne, samtidig med at behandlingen vil virke dæmpende på begyndende klimakterielle gener i form af hedeture.

*
Hormonbehandling i klimakteriet

Ved kraftige symptomer i overgangsalderen kan der være indikation for hormontilskud. Behandlingen kan indledes når som helst behov opstår i klimakteriet og kan strækker sig over måneder eller år. Behandlingen kan på et vilkårligt tidspunkt ophøre igen. Hormontilskud i begyndelsen af overgangsalderen vil som hovedregel bestå af en månedlig cyklusbehandling med østrogen og gestagen. I slutningen af hver måneds behandling vil der indtræde en menstrua~tionslignende blødning. Hvis man er ryger kan effekten af behandling nogen gange nedsættes, idet cigaretrøgen kan blande sig med østrogen, som derved bliver inaktiveret. Hos denne gruppe kvinder kan det være hensigtsmæssigt at vælge østrogenbehandling gennem huden enten som plastre eller som gel. Såfremt der er bivirkninger eller andre gener kan præparatskift forsøges, men tålmodighed på 3-4 måneder ved en ny behandling er at foretrække. Blødningsfri behandling i klimakteriet vil i langt de fleste tilfælde mislykkes. Først 1-2 år efter menopausen kan andre principper forsøges, herunder blandt andet blødningsfri behand~ling.

Lokalbehandling kan bedre urinvejsgener og tørre slimhinder i skeden.

*

Forebyggende behandling efter overgangsalderen

Den behandling, der gives til lindring af hormonelle mangelsymptomer, har også en udtalt effekt på andre symptomerne, der kommer efter overgangsalderen. Det kan dreje sig om udtørring af slimhinder, afkalkning af knogler og urinvejsgener.

Knogleafkalkning tiltager som nævnt i årene efter menopausen. Risiko for knogleskørhed afhænger af størrelsen af den knoglemasse, der er opbygget inden overgangsalderens indtræ~den, tidspunktet for menopausen (jo tidligere menopause, jo større afkalkning i den resterende del af livsperioden), og hastigheden af knogletabet (som er individuelt varierende).

Anvendelse af hormontilskud gennem en længere årrække (mere en 5 år) reducerer risiko for knoglebrud med 30-50%.

Forebyggelse af knogleafkalkning ved hormontilskud bør startes i forbindelse med menopausen.

Kræft i tyktarmen er den tredje hyppigste kræftform hos kvinder (efter lungekræft og brystkræft). Risiko for udvikling af denne kræftform nedsættes med ca. 20% blandt kvinder, der har anvendt hormontilskud.

*
Hormonbehandling, fordele og ulemper

Brystkræft: Brystkræft er en af de hyppigste cancersygdomme blandt kvinder. Hver 10. kvinde vil udvikle sygdommen i livsforløbet. Omkring ca. 1/3 af kvinder med brystkræft vil dø af denne sygdom. Nyere undersøgelser viser, at der de første 4-5 år under hormonsubstitutions-behandling ikke er signifikant øget forekomst af brystkræft. Efter 5 år er der en statistisk sikker stigning i antallet af kræfttilfælde. Det viser sig desuden, at kombination af østrogen og gestagen har en højere risiko for kræftudvikling end anvendelse af ren østrogen. Kombinationsbehandling synes at indebære 4 gange så stor risikoøgning som udvikling af brystkræft ved ren østrogenbehandling. Livial udgør 12% højere risiko end ren østrogenbehandling, men en 28 % mindre risiko sammenlignet med kombinationsbehandling. De nye undersøgelser tyder på, at risikoen for øget risiko for brystkræft forsvinder nogle få år efter ophør med hormonsubstitution.

Kvinder, der udvikler brystkræft i forbindelse med hormonbehandling, har en mindre risiko for at dø af brystkræft sammenlignet med kvinder, der udvikler brystkræft uden hormonsubstitution. Dødsrisikoen synes derfor ens i de 2 grupper.

Der er en lang række faktorer, der spiller ind i risiko for udvikling af brystkræft. Kvinder, der motionerer regelmæssigt, kan således halvere deres risiko for brystkræft sammenlignet med kvinder, som ikke motionerer. Det samme sker hos kvinder, der spiser mange grønsager og fibre. Kvinder, der drikker en genstand om dagen, har en stigning på 10% for udvikling af brystkræft. Kvinder med familiær disposition til brystkræft (mor eller søster) har en fordoblet risiko for at udvikle sygdommen. Desuden har kvinder, der føder deres første barn som 20-årig, 35% lavere risiko for brystkræft, end kvinder, der føder deres første barn som 30-årig.

Det fremgår altså tydeligt, at der er mange faktorer, der spiller ind i udviklingen af brystkræft. Heraf spiller hormonbehandling kun en mindre del. Der foreligger beregninger, som viser, at hvis samtlige kvinder i dag ophørte med at tage hormonsubstitution, ville det kunne fremkalde en 4% reduktion af brystkræft. Effekten ville være betydelig større, såfremt de anførte livsstilsændringer kunne gennemføres.

Risiko for udvikling af kræft i livmoderens slimhinde er mere end fordoblet ved langtids-behandling med rent østrogen. Derfor frarådes denne behandling. Behandlingen bør være en kombination af østrogen og gestagen, som synes at reducere risikoen til samme størrelse som hos kvinder, der ikke anvender hormon.

Blodprop i lungen, forårsaget af blodpropdannelse i venesystemet, er øget tre gange ved brug af hormon efter menopausen. Risikoen er størst det første år og falder herefter til under halvdelen. Sygdommen rammer 1 per 1000 kvinder per år efter overgangsalderen. Kvinder, der på et tidspunkt selv har haft blodprop i venesystemet, eller hvor dette er forekommende i den nære familie, bør være tilbageholdende med hormonbehandling.
Tarmkræft: De ovenfor anførte undersøgelser understreger tidligere observationer, nemlig at hormonsubstitution reducerer risikoen for udvikling af kræft i tyktarmen med ca. 20% og en tilsvarende reduktion i udvikling af kræft i endetarmen.

*
Bivirkninger

Østrogenbehandling kan give symptomer i form af kvalme, brystspænding, væskeophobning og øget udflåd fra skeden. Symptomerne svinder oftest efter 2-3 måneders behandling. Østrogenbehandling synes ikke at medføre vægtøgning. Man må imidlertid erindre, at der er en naturlig vægtstigning på nogle kilo i forbindelse med overgangsalderen blandt kvinder, der ikke er i hormonsubstitutionsbehandling. Tilsvarende vægtøgning ses hos kvinder i hormonbehandling. Kvalme, induceret af østrogenbehandling, kan eventuelt reduceres ved at indtage præparatet før sovetid.

*
Konklusion

Hormonsubstitution bør ikke anvendes blandt kvinder med øget risiko for brystkræft, kendte hjertekarsygdom eller blodpropper. Behandlingen bør være kortvarig (under 2 år). Den mindste effektive østrogendosis bør anvendes.