Prøver ved mistanke om lavt stofskifte....

Prøver og undersøgelser som burde foretages ved mistanke om lavt stofskifte (hypothyreose)

Da de fleste vi hører om har resultater af blodprøverne indenfor referenceområderne, burde der efterfølgende foretages følgende blodprøver for nærmere at undersøge hvorfor patienten har (ofte voldsomme) symptomer på lavt stofskifte, trods de fine (indledende) blodprøver. FT4, FT3, TSH, TBG, TRH og Radioactive Iodine Uptake Test er prøverne, som burde rekvireres i anden omgang i diagnoseprocessen. Ved struma tillige Ultralydundersøgelse og Thyroideascintigrafi. Det burde være standard under udredning for mistanke om thyreoideasygdom, men det gør man ikke, selv om det ville afgjort nytte stort og spare lægerne for op til flere års gentagne henvendelser fra forpinte patienter. Hvad det ville spare patienterne for i tabte uddannelser, arbejde, økonomi, livskvalitet.... er umuligt at beskrive i få ord, så det lader jeg være med.....

Skjoldbruskkirtlen producerer hormoner T4 og T3. Denne produktion er ikke mulig uden stimulation via TSH (Thyroid Stimulating Hormone) fra hypofysen, der selv er stimuleret af hypothalamus's TRH (TSH Releasing Hormone). Med moderne radioimmunoassay (RIA) teknikker er det muligt at måle frie hormoner i blodet meget præcist. Lægens kendskab til thyreoideafysiologi er en absolut forudsætning for at vide, hvilke prøver er nødvendige for at opstille den korrekte diagnose. Ingen test er 100% præcis for diagnose af alle typer af sygdomme i skjoldbruskkirtlen, men en kombination af to eller flere prøver vil normalt opdage selv den mindste abnormalitet af skjoldbruskkirtlen funktion.

For eksempel kan et lavt T4 niveau betyde en syg skjoldbruskkirtel - eller - en ikke-fungerende hypofysen, som ikke stimulerer (nok) skjoldbruskkirtlen til at producere T4. Da hypofysen normalt ville frigive TSH, når T4 er lav, ville et høj TSH-niveau bekræfte, at skjoldbruskkirtlen (og IKKE hypofysen) er ansvarlig for hypothyreose i det pågældende tilfælde.

Hvis T4 niveau er lavt og TSH er ikke forhøjet, er det nærliggende at rette opmærksomhed mod hypofysen som mulig årsag til hypothyreose. Selvfølgelig vil det drastisk påvirke effekten af behandlingen, da hypofysen også regulerer kroppens andre kirtler: binyrer, ovarier, testikler samt producerer væksthormon og prolaktin, samt regulerer nyrefunktionen. Trykpåvirkning fra godartede hypofysetumorer den hyppigste årsag til mangel på et eller flere hypofysehormoner. Ved hypofyseinsufficiens som følge af vækst af hypofysetumor ses ofte udfald af hypofysehormoner i følgende rækkefølge (!): 1. væksthormon (GH); 2. LH (Luteiniserende Hormon); 3. FSH (Follikelstimulerende Hormon); 4. TSH; 5. ACTH. Det betyder (trods påstande om det modsatte), at på tidspunktet for udfaldet af TSH, er kønskirtlerne og Væksthormon allerede undertrykte og dermed kroppens Hormone Feedback er allerede svækket når turen kommer til udfaldet af produktionen af TSH (som nr. 4 i rækkefølgen). Alligevel påstår man, at fordi hypofysen ikke udsondrer nok af TSH, betyder det ikke at også andre kirtler er påvirkede og derfor begrænses (hormon)behandling til skjoldbruskkirtlen, uden hensynstagen til de øvrige hormonmangler, hvorfra en stor del af symptomerne stammer, bl. infertilitet, impotens og overvægt. Selv om den mest almindelige årsag til hypofysens underfunktion er en godartet svulst, der kan opereres bort, kan man også udvikle Hypofyseinsufficiens efter hovedtrauma, eller sekundært, som kirtlens spontane henfald ved Diabetes Mellitus (Type 1). Hypofysen kan også skades af (for) mange eller forkert gennemførte røntgenundersøgelser hos tandlægen.

Moderne måling af thyreoideahormoner er udført ved hjælp af en teknik kaldet for radioimmunoassay (RIA), opdaget af dr. Solomon Berson og dr. Rosalyn Yallow. De blev begge tildelt Nobelprisen i medicin (1977) for denne opdagelse, som revolutionerede studier af sygdomme i skjoldbruskkirtlen og endokrinologi generelt.

Følgende er de indledende thyroidea-tests i udlandet (hos os nøjes man med TSH + FT4):

FT4
T4 ved RIA (radioimmunoassay) er den mest anvendte thyroid test af alle. Det er også kaldt for en T7 hvilket betyder, den er konstrueret så den korrigerer for effekten af visse lægemidler såsom p-piller, andre hormoner, epilepsi-medicin, hjerte-medicin, endog almindelig aspirin, som kan påvirke T4-testens resultat. Resultat af en T4-test ved RIA afspejler den faktuelle mængde af thyroxin i blodet. Hvis patienten ikke tager nogen form for thyroideamedicin, vil denne test normalt være en god målestok for thyroidfunktion.

FT3
Thyroxin (T4) udgør 80% af de thyroideahormoner, der produceres af den normale kirtel og generelt svarer til den samlede kapacitet i kirtlen. De øvrige 20% er triiodothyronin (T3) der måles som T3 ved RIA. Da det IKKE er udelukket, at ved visse forstyrrelser/tilstande vil skjoldbruskkirtlen begynde at producere endda meget store mængder af T3, mens den fortsat producerer normal mængde af T4 - anbefales i denne fase en måling af begge hormoner - FT4 og FT3 - såfremt man tilstræber en meget præcis vurdering af skjoldbruskkirtlens funktion.

TBG
De fleste af de thyroideahormoner i blodet er knyttet til et protein kaldet Thyreoidea-Binding-Globulin (TBG). Hvis der er et overskud eller mangel på dette protein vil det ændre resultat af T4 eller T3 måling, men virkningen af disse hormoner vil IKKE blive påvirker. Hvis en patient synes at have normal thyroid funktion sideløbende med en uforklarlig høj eller lav T4 eller T3, kan det skyldes enten en stigning eller et fald af TBG. Direkte måling af TBG kan kan anbefales for at afklare årsagen til de unormale værdier af T4 eller T3. Det overskydende TBG eller underskud af TBG findes i nogle familier som en arvelig egenskab. Det forårsager ikke noget problem, undtagen falsk at hæve eller sænke T4 niveau. Disse mennesker er ofte fejldiagnosticeret som værende hyperthyroide eller hypothyroide, men de har ingen thyroidea problem og behøver ingen behandling.

Måling af Hypofysens Produktion af TSH
Hypofysens produktion af TSH måles med en metode kaldet IRMA (immunoradiometric assay). Når skjoldbruskkirtlen bliver ineffektiv som i begyndelsen af hypothyreose vil TSH stige, selv om T4 og T3 kan fortsat befinde sig inden for de "normale" område. Denne stigning i TSH repræsenterer hypofysens svar på et fald af thyroideahormoner i blodet, hvilket er normalt den første indikation af sammenbrud i skjoldbruskkirtlens funktion. Da TSH er normalt lav, når skjoldbruskkirtlen fungerer korrekt, er en manglende stigning af TSH trods de lave mængder af frie thyreoideahormoner i blodet - en indikation på nedsat hypofyse-funktion. Den nye (immunoradiometric assay IRMA) TSH-test vil kunne påvise selv et meget lavt indhold af TSH, når skjoldbruskkirtlen er overaktiv (som er en normal reaktion FRA hypofysen til at forsøge at mindske thyroidea stimulation). Fortolkninger af TSH-niveau afhænger 100% af niveauet for thyroideahormoner i blodet, og derfor anvendes TSH-testen i kombination med andre tests såsom FT4 og FT3. Forsøg på at afklare skjoldbruskkirtlens tilstand vil fejle såfremt kun TSH- og T4-testen benyttes for indledende thyreoidea-diagnostisk.

TRH
Hos raske forsøgspersoner vil sekretionen af TSH fra hypofysen øges efter injektion med TSH Releasing Hormone (TRH). TRH-hormonet frigives normalt af hypothalamus som derved stimulerer hypofysen til at producere TSH. Raske forsøgspersoner med TSH på mindre end 5 (så er de ikke så raske alligevel, men "videnskaben mener noget andet) vil normalt reagere med en stigning af TSH på op til 10-20 efter at have modtaget en injektion af TRH. Patienter med for meget thyroideahormoner (thyroxin eller triiodothyronin) vil ikke vise en stigning i TSH når det blev forsøgt fremkaldt med TRH-injektion. TRH-testen er i dag den mest følsomme test til afsløring af en tidlig hyperthyreose. Patienter, der responderer for stærkt på TRH-injektionen (TSH stiger mere end 40) kan derefter betragtes som hypothyroide. Denne test bruges også hos cancerpatienter, som behandles for hormonmangel, for at se om deres medicindose er tilstrækkelig. Det er afgørende vigtigt for thyreoidea-cancer-patienterne, at deres TSH bliver så kraftigt undertrykt at det ikke kan måles mere. Dette for at forhindre at kirtlens evt. restceller (med/uden cancer) vokser igen. TRH-testen anvendes også for at kontrollere om hypofysen overhovedet fungerer. Udviklingen af IRMA (immunoradiometric assay) TSH-testmetode har reduceret behov for at foretage en TRH-test i de fleste kliniske situationer.

anti-TPO
Kroppen producerer normalt antistoffer mod fremmede stoffer, såsom bakterier, virus, svampesporer m.v. men nogle mennesker udvikler antistoffer mod deres egne væv. Sygdommen Hashimoto's thyreoiditis er forbundet med forekomsten af antistoffer mod thyreoidea i blodet. Hvorvidt antistofferne er årsagen til eller følge af sygdommen er ikke kendt, men konstateringen af forekomst af antistoffer mod skjoldbruskkirtlen udgør stærke beviser for denne sygdom. Indimellem forbindes lavt forekomst af antistoffer mod skjoldbruskkirtel med andre typer af thyreoideasygdomme. Når Hashimoto's thyreoiditis manifesterer sig ved knuder mere end ved en diffus struma, kan det ske uden at der kan påvises tilstedeværelse af thyreoidea-antistoffer. Det betyder, at Hashimoto's thyreoiditis ikke udelukkende udvikles som følge af en autoimmun reaktion rettet mod skjoldbruskkirtlen, men kan opstå af andre årsager. Det er noget man ellers ikke hører om og kommer sikkert som en overraskelse for mange. Det må vi vende tilbage til.

Radioactive Iodine Uptake Test
En metode til at måle thyroid funktion er at måle hvor meget jod er taget op af skjoldbruskkirtlen (RAIU). Skjoldbruskkirtlens celler vil normalt optage iod fra blodet (optaget deri fra næring via mave/tramkanalen) og bruge det til fremstilling af thyroideahormoner. Hypothyroide patienter optager normalt for lidt jod og hyperthyroide patienter optager for meget jod fra blodet. Testen udføres ved at patienten indtager en dosis af radioaktivt jod på tom mave. Det radioaktive jod enten samles i skjoldbruskkirtlen eller udskilles i urinen i løbet af de næste par timer. Mængden af jod, der går ind i skjoldbruskkirtlen kan måles ved testen "Thyroid Uptake". Selvfølgelig vil patienter, der behandles med thyroideahormoner ikke optage så meget jod i deres skjoldbruskkirtel, fordi den er "slukket" og "ude af drift" helt eller delvis, afhængig af kirtlens restfunktion på målingstidspunktet. Ligeledes forekommer at kirtlen koncentrerer jod normalt, men er ude af stand til at konvertere det til skjoldbruskkirtelhormon, hvorfor fortolkningen af JodUptake-prøven bør ikke ske isoleret, men helst i forbindelse med fortolkningen af de øvrige thyreoidea-orienteret blodprøver.

Ultralydundersøgelse af thyreoidea
Ultralyd refererer til brugen af højfrekvente lydbølger at få et billede af skjoldbruskkirtlen og identificere knuder. Undersøgelsen fortæller om en knude er "fast" eller en væskefyldt cyste, men den kan ikke påvise om en knude er godartet eller ondartet. Ultralyd giver nøjagtig måling af knudens størrelse og kan påvise om en knude kan blive mindre eller vil vokse sig større under behandlingen. Ultralyd anvendes også under udførelsen finnål-biopsi af skjoldbruskkirtlen ved at forbedre graden af præcision i at nå den rette destination i tilfælde af, at knuden er ikke nem at undersøge manuelt udefra.

Scintigrafi af thyreoidea (Radioactive Iodine Screening Test - Thyroid)
For at kunne gennemføre scanning af skjoldbruskkirtlen med henblik på undersøgelse af kirtlens aktuelle funktionsniveau, må patienten indtage en radioaktiv isotop. Denne vil skjoldbruskkirtlen optage i skjoldbruskkirtlen (ligesom ved Radioactive Iodine Uptake Test som beskrevet ovenfor). Derfor er det meget passende og normalt at begge disse undersøgelser foretages på samme tid. Selv om der findes andre isotoper, såsom technetium, der som jodisotoper vil blive koncentreret ved skjoldbruskkirtlen - vil man ikke kunne måle optagelse af jod i kritlen, hvilket er hvad vi egentlig ønsker at vide, da produktionen af skjoldbruskkirtelhormon er afhængig af jod. Man har også konstateret, at i de knuder i kirtlen, som optager jod - udvikles kræft sjældent. Hvorvidt en knude i skjoldbruskkirtlen optager eller optager ikke jod kan ikke undersøges med andre radioaktive isotoper end jod. Derfor gennemføres alle scanninger af thyreoidea med radioaktivt jod. Gravide kvinder bør ikke undersøges med radioaktivt jod, fordi det kan forstyrre udviklingen af fosterets skjoldbruskkirtel. Her anbefales CRT-scanning.

Thyroideascintigrafi bruges med bl.a. følgende hovedformål:

Identifikation af "kolde" eller "varme" knuder.
Måling af størrelsen af struma før behandling.
Postoperativ kontrol af patienter behandlet for kræft i skjoldbruskkirtlen.
Lokalisering af thyreoideavæv på afveje, uden for halsområdet, f.eks. ved tungeroden eller i i brystet.

Citer:

Hvis T4 niveau er lavt og TSH er ikke forhøjet, er det nærliggende at rette opmærksomhed mod hypofysen som mulig årsag til hypothyreose.

Hvad er sekundært eller tertiært lavt stofskifte, og hvorfor kan TSH-testen ikke anvendes til at diagnosticere disse, endsige til at regulære medicindosering?

Hvor mange praktiserende læger aner mon overhovedet, at der findes disse afarter af lavt stofskifte, og behandler dem hensigtsmæssigt? Ikke mange, er mit bud. Om nogen overhovedet.

Læs mere: TSH-test fejler fuldstændig ved sekundært og tertiært lavt stofskifte (hypothyreose).